急速破壊型股関節症の病態と治療方法

急速破壊型股関節症

原因は解明されていないものの、半年から1年程度の極めて短い期間で大腿骨頭や臼蓋が急速に破壊・吸収される特殊な股関節疾患です。

本症例の病態

大腿骨側

転子部骨折 ＋ 骨頭圧潰（骨頭の形が崩れて崩壊）

骨盤側

臼底破壊（Medial wallの欠損、いわゆる AAOS分類/Paprosky分類における重度骨欠損）

病因・発症メカニズム

破骨細胞の異常活性

軟骨下脆弱性骨折

　骨粗鬆症を背景として、大腿骨頭の軟骨下に微細な折れ（脆弱性骨折）が生じ、それを契機に急速な骨吸収・骨破壊反応が引き起こされるという説が有力視されています。

虚血性変化・関節内圧の上昇

　関節液の急増や内圧上昇に伴う血流障害。

治療戦略（手術治療）

保存療法（薬物療法や免荷）で進行を止めることは難しいため、早期の人工股関節全置換術（THA）が第一選択となります。

手術における注意点・難しさ

骨欠損への対応

　大腿骨頭だけでなく臼蓋側の骨欠損（Paprosky Type 2C/3Aなど）も著しいため、骨移植（Impaction Bone Grafting）や補強リング、Augment（オーグメント）を用いた難度の高い再建が必要になります。

軟部組織の脆弱化

　骨破壊に伴い関節包や周囲筋群が著しく破綻していることが多く、術後の脱臼リスクが通常のTHAより高くなります。そのため、大口径ヘッドやデュアル・モビリティ（Dual Mobility）カップの採用が検討されています。

著明な骨粗鬆症・骨壊死像であり、骨包砕物や増殖した滑膜・炎性組織が充満しています。「スクリューが効きにくい」「通常のインプラントでは固定性が得られない」のが最大の懸念点です。

術式 「臼蓋再建 ＋ 転子部ORIF ＋ THA」

1. 展開（Approach）

転子部骨折部位を展開し、骨折線を確認。大腿骨頭を脱臼・切断して摘出する（圧潰した骨頭は骨移植用に保存）。

2. 臼蓋再建（Acetabular Reconstruction）

最重要ポイント：骨欠損部の再建とカップ固定

病変清掃

　破壊された臼底の滑膜や壊死組織を徹底的に掻爬（キュレット、ルエル）。

骨移植（Bone Graft）

　摘出した大腿骨頭の骨髄（あるいは同種骨/人工骨）をボーンミルやニッパーで砕き、破壊された臼底に自家骨移植（Impacted Bone Grafting）を行う。

　同種骨を細かく砕き、専用の器具でしっかりと叩き込んで（圧密して）補填する

補強用リング/ケージ設置（必要な場合）

　骨欠損が大きくカップのみで保持できない場合、Kerboullタイプリング や KTプレート などを骨盤にスクリュー固定する。

KTプレート

https://prdct-search.kyocera.co.jp/doctor/m_f/prdct/-kt-s-1.html#

Kerboull十字プレート

https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai1951/48/1/48_1_232/_pdf/-char/ja

リーミング ＋ カップ固定

移植骨を押し固め（インパクション）、慎重にリーミング。マルチホール（多数のスクリュー孔がある）カップを打ち込み

3. 転子部ORIF ＋ 大腿骨準備（Femoral Preparation）

骨折整復とステム設置の組み立て

骨折部の仮整復

　砕けた転子部骨折を骨鉗子（Bone forceps）で仮整復し、ケーブル（Cerclage Cable System） や 大転子プレート で一時固定・補強。

ケーブル

https://www.zimmerbiomet.com/content/dam/zimmer-biomet-japan/Health%20Care%20Professionals/surgical-techniques/trauma/ZJ-424-5.pdf

プレート

https://www.zimmerbiomet.com/content/dam/zimmer-biomet-japan/Health%20Care%20Professionals/surgical-techniques/trauma/ZJ-126-21.pdf

ラスピング

転子部が折れているため、通常のショートステムでは初期固定が得られない。長めの ロングステム や モジュラー型（近位・遠位別々で長さを選べる）ステム 用のラスピング（Broaching）を行う。

遠位バイパス固定

骨折線を十分に越える長さのロングステムを用い、健常な大腿骨幹部遠位で固定性を得る。

4. インプラント試行・本固定（Trial & Final Implantation）

整復・安定性テスト・確実な固定

• トライアル（Head/Neck/Stem）を組み上げて整復。脚長差、脱臼耐性、緊張度（Tension）を確認。

• 本体のステム・ヘッド・ライナーを導入。

• 転子部骨折部の固定をケーブル増し締め（Tensioner）やプレートのスクリュー固定で最終完成させる。

5. 閉創（Closure）:後方要素の再建と閉創。

• 外旋筋群および関節包を大転子（整復後）にアンカーや穿刺糸で再構築（後方アプローチの脱臼予防）。

• ドレーン留置、層状縫合。

器械出し・外回り看護師としての臨床実践ポイント

① 器械出しのポイント

• 自前骨（大腿骨頭）の取扱い:
  　切除した大腿骨頭は捨てず、滅菌で保持。臼底再建用の自家骨移植素材として使用するため、骨移植用の器械（ボーンミル、インパクター、骨移植用キュレット）を早めにセットアップする。

• 特殊インプラントの予備確保:

• カップ: マルチホールカップ（スクリュー追加用） や Kerboull型補強リング など

• ステム: ロングステム（Long Stem） や モジュラーステム（近位/遠位分割型）、セメントステム の選択肢を想定。

• 骨折固定具: ケーブルシステム、ケーブルプレート の器具

② 外回りのポイント

• 出血量（Blood Loss）の予測と準備
  　通常のTHAやガンマネイルよりも骨破砕・広範囲展開・骨移植を行うため、出血量は格段に多くなります（1,000mL〜を超えることも頻繁）。

• 急速輸血器（Level 1など）の確保。

• 自家血回収装置（セルセーバー）のセットアップ。

• 輸血製剤（RBC、 FFP）の事前確保・発注確認。

• 体位保持（側臥位）の徹底
  　手術時間が長くなる（2〜4時間程度）ことが予想されるため、側臥位時の固定（骨盤ホルダー、枕）による神経麻痺（腓骨神経麻痺・上腕神経叢麻痺）や褥瘡の予防を厳重に行う。

参考

https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai1951/48/1/48_1_232/_pdf/-char/ja

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心不全（慢性心不全を中心に）

心不全

急性心不全（AHF）

心臓のポンプ機能障害が急激に出現・悪化

初発の急性心不全、または慢性心不全の急性増悪

慢性心不全（CHF）

臓器の構造的・機能的異常が長期化し、心臓が「代償機構（心拍数を上げる、心筋を分厚くする等）」を使ってなんとか状態を代償させている状態。

「病態そのもの」というより、「時間の経過と症状の急激さ」で区別します。

心不全の主な分類と読み方

• HFrEF：ヘフレフ（駆出率低下心不全）
• HFpEF：ヘフペフ（駆出率保持心不全）
• HFmrEF：ヘフエムレフ（駆出率軽度低下心不全）
• HFimpEF：ヘフアイエムイーエフ / ヘフインプエフ（駆出率改善心不全）

心不全の要因

・高血圧症（HTN）

・持続性心房細動（PAF）

心不全とPAF（発作性心房細動）は、お互いに相手を引き起こし、悪化させ合う「悪循環（鶏と卵）の関係」にあります。

・心不全が存在すると、心臓の構造的・電気的な変化によって心房細動が起こりやすくなります

・逆に、PAFが発生することによって、心臓のポンプ機能が急激に低下して心不全を発症・悪化させます。

DOACの検討

脳梗塞リスクの評価（CHADS2）を行い、適応があれば早期にDOAC導入

必ずしもDOAC導入しないその理由

脳梗塞リスクが極めて低い場合（リスクスコアが0点）

出血リスクが非常に高い場合（重篤な活動性出血がある）

なぜワーファリンより DOAC なのか？

頭蓋内出血（致命的出血）のリスクが著しく低い

PT-INRによる用量調整が不要

食事制限（納豆・青汁・クロレラなど）がない

半減期が短い

DOACが使えないケース

機械弁（人工心臓弁）置換後

　DOACの血栓予防効果が不十分

重度の高度腎機能障害（透析患者など）

　DOACは腎排泄経路を持つため

病態のポイント

左室駆出率（LVEF）

正常： 50%以上心臓が縮む力（ポンプ機能）は十分に保たれています。

軽度低下： 41%〜49%（HFmrEF）心臓のポンプ機能が少し弱くなっている状態です。

低下： 40%以下（HFrEF）心臓の収縮力がしっかり出ていない状態で注意が必要

EFが改善しても心機能自体が正常に戻ったわけではなく、薬をやめると高確率で再悪化します。中断は厳禁です。

機能性僧帽弁逆流（FMR）

左室の拡大や形態変化によって僧帽弁の引きつれ弁が閉まりきらなくなる病態です。

後負荷（血圧）の上昇によって容易に逆流が悪化するため、徹底した血圧コントロールと前負荷・後負荷軽減がFMR改善のカギを握ります。

「後負荷（血圧）上昇で逆流が悪化する」機序

高負荷上昇により 大動脈側の抵抗（壁）が高くなり、血液が大動脈へ出て行きにくくなる。 

左心室内の圧力が著しく上昇する。

行き場を失った血液が、抵抗の低い「僧帽弁の隙間」へ押し出される。

MRを伴う心不全では血管拡張薬（ARNIなど）を用いて後負荷（血圧）を下げてあげることが、直接的にFMRを減らす治療法

前負荷/後負荷

① 前負荷（Preload）＝ ポンプに入る直前の血液の量

前負荷が大きい状態: 心臓の壁が引き伸ばされて疲弊します

減らす方法: 利尿薬やARNIで尿を出して、体内の余分な水分を減らす。

② 後負荷（Afterload）＝ ポンプが押し出す時の抵抗

後負荷が大きい状態: 心臓は高い圧力に対して壁が厚くなったりバテたりします

減らす方法: ARNIやACE阻害薬などで血管を拡げて血圧を下げる。

検査値の意義と目標・正常値

BNP＜18.5 pg/mg

心筋伸展ストレス・前負荷の指標

退院時BNP100~200 前後を目指す

BNPの本来の役割

心不全になると壁を引き伸ばされた心筋細胞が「これ以上引っ張られたら破裂してしまう！助けてくれ！」と叫んで自ら分泌するのがBNP

①利尿作用

②血管拡張作用

③抗線維化、抗肥大化作用

BNPは心臓が自力で出す

「天然の心不全治療薬」

「必死にBNPを放出して抵抗している SOS の兆候」

長期間心不全が続くとBNP受容体が鈍感になりBNPの効き目自体も落ちてしまいます。

「ARNI（エンレスト）」を使う

BNPを長持ちさせて治療効果を極大化する

ハンプ/一般名：カルペリチドを使う

人工のBNP

Cr＜1.1 mg/dl

GDMT（ARNI SGLT2i MRA）開始・増量時の腎機能変化を監視。

導入初期の30%以内のeGFR低下は許容範囲

K:3.5~5.0 mEq/L

スピロノラクトン、ARNI/ACEi使用時は 5.5以上で減量検討。

治療の2大アプローチ

1. 心不全側の治療（GDMTの徹底）
   ARNIやSGLT2阻害薬等で左室・左房の圧を下げ、リバースリモデリング（心房の縮小）を進めてPAFが出にくい環境を作る。

2. PAF側の治療（レートコントロール ＋ DOAC）
   β遮断薬で発作時の頻脈を抑え（目標心拍数 60〜70bpm）スコアに基づきDOACで脳梗塞を予防する。必要に応じてカテーテルアブレーション（心房細動の根治術）を循環器内科医と検討する。

薬物療法：GDMT（ファンタスティック4）

心不全の慢性期では、予後改善・リバースリモデリングの維持を目指して以下の4系統を最適化します。

ARNI / エンレスト

【RAA系抑制 ＋ ANP と BNP分解抑制】

血管拡張・利尿により前負荷・後負荷を同時軽減。FMRの改善に必須。

ARNI（アーニ）

2つの成分が入っています

バルサルタン（ARB）

 血管を収縮させて血圧を上げる悪玉ホルモン（アンジオテンシンII）の働きをブロックします。

サクビトリル（ネプリライシン阻害薬）

 心臓から分泌されるhANPやBNPが体内で分解されるのを防ぎ、長持ちさせます。

β遮断薬 / ビソプロロール カルベジロール

【交感神経 $\beta_1$ 受容体遮断】

心臓を休ませる。PAFのレートコントロール

房室ブロックでは慎重投与

MRA / スピロノラクトン エプレレノン

【RAA系最下流（アルドステロン）遮断】

心筋の線維化を防ぎ、利尿作用で前負荷を軽減。

K値採血が必須。

SGLT2阻害薬 / ダパグリフロジン エンパグリフロジン

【腎臓で糖・Na排泄 ＋ 心筋エネルギー代謝改善】

元は糖尿病薬

正常血糖ケトアシドーシスに注意

β受容体の主な機能

β受容体（主に心臓に存在）

刺激されると、「心拍数を増やし、心筋の収縮力を強める（心臓を走らせる）」働きをします。

β受容体（主に気管支や血管に存在）

刺激されると、「気管支を拡げ、血管を拡げる」働きをします。

RAA 系の内分泌と関係

ARNI：RAA系の「アンジオテンシンII」受容体を遮断

MRA：RAA系の「アルドステロン」の働きを阻止

アルドステロンは腎臓に働いて「塩分と水分を溜め込み、カリウムを捨てる」作用を持っています。

腎機能に留意

「心腎症候群」の悪循環を防ぐ

心臓と腎臓は運命共同体です。

心不全薬の多くが「腎臓の圧力を一時的に下げる」（Initial Dip）

ARNIやMRA、SGLT2阻害薬などは「腎臓の糸球体にかかる過剰な圧力を下げる」ことで長期的には腎臓を守ります。

薬を飲み始めた直後はフィルターの圧が下がるため、一時的に採血上のeGFRが低下（またはCrが少し上昇）する現象（Initial dip）が起こります。

カリウムに留意

【薬の作用】

 ・MRA（スピロノラクトン等）：アルドステロンの働きを直接ブロックする。

 ・ARNI / ACEi / ARB：アルドステロンの分泌過程（RAA系）を上流で止める。 

6.0 mEq/L 以上

致命的な致死性不整脈（心室細動や高度房室ブロック、心停止） を引き起こす危険がある。

NYHA分類の4段階

• I度

心疾患はあるが、普通の身体活動では症状（息切れや疲労など）がない。 

• II度

階段や坂道をのぼるなどの普通の身体活動で症状が出る。安静時は無症状。

• III度

平地を歩くなど、普通以下の軽い身体活動でも症状が出る。安静時は無症状。

• IV度

安静にしていても息切れや心不全の症状がある。少し動くだけでも不快感が強まる。

長趾伸筋

Extensor Digitorum Longus（EDL）とは

起始：脛骨外側顆、腓骨前面、骨間膜

停止：第2～5趾の中節骨・末節骨背側

足関節の背屈と足趾の伸展を担う重要な筋肉

「長趾伸筋」の一部は分かれて「第三腓骨筋」という筋肉になります。

親指につながるのが「長母趾伸筋腱」

他の四指につながるのが「長趾伸筋腱」

EDLの損傷

足趾の背屈が不十分になり、歩行中に地面に引っかかりやすくなります

「EDL」は足の指を上げる筋肉である長趾伸筋を指し、これが機能するためには「深腓骨神経」という神経の指令が不可欠です。この筋肉や神経に問題が起きると、つま先が上がりにくくなる「下垂足（ドロップフット）」を引き起こす原因になります。

長趾伸筋腱炎・長母趾伸筋腱炎の原因

・長趾伸筋腱や長母趾伸筋腱は皮膚から浅く、皮下組織も薄い場所を走行しているので、直接の外力を受けやすい

EDL手術

長趾伸筋腱の断裂に対する縫合術は、切れた腱の断端を直接縫合する手術です。

受傷直後であれば端々縫合が可能ですが、時間が経過している場合は腱移植や腱移行術といった再建術が必要になることもあります。

参考

https://lts-seminar.jp/2025/09/04/uchikawa-61/

https://www.kansetsu-itai.com/doctor/doc128.php

https://honda.s358.com/blog/leg-foot/foot/4133/

肝切除

肝硬変を合併していない場合は肝は80%近くまで切除することが可能。

多くは肝硬変を合併しているので残存肝の予備機能を考慮して切除範囲を決定する。

肝臓＝1−1.5kg

クイノー分類

引用　https://www.palana.or.jp/ipath/manual/1-digestive/5_liver

治療に影響を与える肝機能

Child-Pugh分類

肝機能をA、B、Cの３段階に分類する。

引用　https://www.ringe.jp/civic/20190906/p04

A;5～6点　　安全に肝切除が行える

B;7～9点　　少ししか切除できない

C;10～15点   肝切除は行えず肝移植

インドシアニングリーン（ICG）

ICGは静脈に注射すると肝臓（肝細胞）に取り込まれて胆汁に排泄される。

正常は15分後には90%が肝臓に取り込まれる。

血中に残っているICGの割合を「ICGR15」

「R15=10%未満」

ICGR15が10～20％では3分の1の肝臓を切除することができる

ICGR15が20～30％では6分の1の肝臓を切除することができる

予備機能が不良な症例では水・Naの貯留傾向があり術後の胸腹水や心肺合併症になりやすい。

肝十二指腸間膜

⇒Pringle

肝切除時出血を減らす。虚血性再灌流障害のリスク

【門脈　固有肝動脈　総胆管】

が存在する。

Pringle/切離時

出血は肝静脈圧＝中心静脈圧(CVP)に依存する。

肝静脈圧を低く保ち，肝静脈からの逆血を制御する

CVPを上げないようにする【5mmHgがBest】

・点滴は絞る

・低圧換気　

　　1回換気量（Tidal Volume）=6ml/kg

　　PEEP=0cmH₂O

　　最大吸気圧（MIP/PImax）=12-15cmH₂O

　　換気回数（RR）=15回

留意

PaCO2の上昇

CVP下げすぎによる肝切離面からのairが血管内に入り空気塞栓

脱水による脳梗塞・腎機能障害

胸腔ドレナージ

胸腔は安静時で約－5cmH2O

肺自体は弾性のために常に縮小しようとするため、胸腔の中は常に陰圧である

胸腔内は陰圧であるためただ排液チューブを挿入しただけでは外界から胸腔に空気が逆に流入し、かえって肺が虚脱してしまう。

胸腔ドレナージの目的

正常な胸腔内には空気は存在せず、ごく少量の胸水が存在する

手術を行った場合には、閉胸後にも胸腔内に空気が遺残したり、血液やリンパ液が貯留しうる

手術後に行う胸腔ドレナージは、

①開胸操作によっていったん虚脱した肺の再膨張のため

②胸腔内術後出血、肺からの空気漏れ（エアリーク）の監視のために行う

胸腔ドレナージの方法

通常は胸腔ドレーンに持続陰圧吸引装置をつなげる

吸引圧は通常10cmH2O程度

【吸引圧設定部】黄色

　・ワッサー or N/S 60ml : 10cmH2o

　・ワッサー or N/S 95ml : 15cmH2o

 【水封部の水は必ず留置】青色

　・自然ドレナージの場合でも必ず注入する。

胸腔ドレナージのチェックポイント

①術後出血

1時間あたり200mL以上の血性排液がつづく

凝血のために閉塞すると、排液が減少するので注意する。ドレーン閉塞時は、ドレナージの水封部液面の呼吸性移動が消失する。

②エアリーク

連続性に、すなわち患者の吸気時・呼気時にかかわらず水封室における多量のエアバブルが見られる

通常は呼気時のみ（安静時に少量見られるのはOK）

排液目的ではほとんどなし

【エアリークの原因】

　・ドレーンの抜去や緩み

　・肺瘻or気管支断端瘻

　　⇒陰圧をかけると肺の再膨張は促進、しかし肺瘻からのエアリークを助長。

　　⇒まずは肺の再膨張（持続吸引）その後自然解放（ウォーターシール）で肺瘻からのリーク停止を待つ

胸腔ドレーンの抜去

エアリークや多量の胸水の発生がなくなったとき

2～3時間程度ドレーンをクランプしたあとに胸部X線写真を撮影し、肺が虚脱していないことを確認してから胸腔ドレーンを抜去

腔内に流れ込むのを防止するため、抜去時は患者に息こらえをしてもらう

参考

www.kango-roo.com

リバース型人工肩関節置換術（Reverse Shoulder Arthroplasty：RSA）

全人工肩関節置換術（Total Shoulder Arthroplasty：TSA）、腱板を修復する「腱板縫合術」は「腱板機能が温存されている事」が前提条件。

腱板機能修復不能となった患者様には「腱板縫合術」や「TSA」は適応となりません。

リバース型人工関節の場合、通常の肩関節の頭と受け皿の構造が真逆の形態になっております。真逆の構造にすることで、リバース型人工肩関節では、腱板の力がなくとも三角筋の力で挙上が可能となり、関節の安定化と挙上動作の改善が期待できます。  

TSAとRSAの違い

TSAでは肩の挙上に三角筋と腱板の双方の力が必要

RSAは三角筋の力だけで挙上。

RSAでは、肩の回転の中心を本来の位置よりも内側かつ下側に位置する。

手術の適応

• 原則70歳以上
• 他の筋肉には問題ないが腱板断裂によって肩の構造が破綻し肩の挙上が不能な状態
• レントゲン上、関節に変形が認められる状態

注意点 

正常外旋筋力の回復は通常期待できない．術後の外旋筋力は棘下 筋・小円筋など残存腱板の状態に依存する．

一次修復不能な肩甲下筋腱断裂を  伴っていても適応があるとされるが、修復可能な場合は極力修復し た方がよい．

禁忌

三角筋機能不全は禁忌

性期または外傷性の偽性麻痺は待機する。時間経過とともに挙上 能が回復する可能性が高い

合併症

脱臼

手術手技に起因するものが殆ど

感染 

慢性期例では，2 期的手術が必要で，まずインプラントを抜去し， 抗生剤入りのスペーサーを留置し，最低６週間経過観察を行い，沈 静を確認できたら，インプラントを再挿入する。

参考

mutsuura-yokohama.jp

www.matsunami-hsp.or.jp

https://www.j-shoulder-s.jp/50th/images/development/rsa/guideline.pdf

希釈濃度計算

アドレナリン

ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ/Aは1ml/1mg

この時点ですでに1,000倍希釈（1mg=0.001g)

200,000倍ボスミン（20万倍）

ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ1ml/1mg＋溶媒199ml 

合計200mlで作る

5,000倍ボスミン（5千倍）

ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ1ml/1mgと溶媒で500mlにする

⇒ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ1ml/1mg＋溶媒499ml=500ml

アナペイン

ｱﾅﾍﾟｲﾝ7.5mg/ml/Aは150mg/20ml

この時点て0.75％

0.15g/20ml×100=0.75％

0.375%アナペイン

ｱﾅﾍﾟｲﾝ150mg/20ml(0.75％)を0.375％にする

0.75÷0.375=2倍

ｱﾅﾍﾟｲﾝ150mg/20ml(0.75％)を2倍希釈する。

溶媒20mlで希釈する

0.75%アナペインを３倍希釈する

⇒水溶液が３倍になる。

0.75%÷３=0.25%アナペインの完成